На рассылке ЕССВ, из которой я автоматически выпал, утратив членство в Астау (которое(ая?) является корпоративным субъектом ЕССВ), идёт волнительная дискуссия. Пожалуй будет уместным  оставить  след и в моём ЖЖ  на тему «качества метадоноых программ» и в  чем собственно беда. Нелестные отзыва по МЗТ летят практически отовсюду. Вот некоторые посты:

Средняя Азия
 
Действительно ли  так плохо организовано ЗТ в Украине?». Мои скромные наблюдения позволяют думать, что это касается не только Украины…

Хотя высказанные мнения о ЗТ «несостоявшихся пациентов»  и являются частными, по которым нельзя измерять «среднюю температуру по больнице», они тем не менее дают повод сделать некоторые замечания: Любая плохо организованная медицинская помощь вредна, и ЗТ тут не исключение. Например, хирургия: никто не захочет доверять свой аппендицит хирургу у которого нет чем продезинфицировать или зашить место операции. Нет, он аппендицит вам удалить-то удалит, но… Появление такого рода информации о хирургии никого из (трезво мыслящих) пациентов не заставит считать, что примочки и отвары «Г. Малахова» полезнее при аппендиците и никто из политиканов не будет призывать закрыть такую бедную больницу. Наоборот, скорей всего будут искаться возможности для улучшения условий в этой клинике.
С ЗТ ситуация почему-то иная: знающие говорят «никому не посоветую, лучше на трамале перекумарю или на детокс лягу пусть и в 300-й раз». А особо ретивые будут требовать запретить «эту угрозу национальной безопасности».
Многие мои коллеги сходятся во мнении, что заместительная терапия была изначально неверно представлена или воспринята в нашем регионе как некая панацея, применение которой решит все проблемы особых усилий. Ожидания общества нереально завышены. Обратим внимание, девушки описывающие своё видение ниже не согласны ни на что, кроме всего и сразу. Свои-же аргумента типа «…конечно у меня проблем поубавится, не надо деньги и наркотики добывать криминалом, меня не «кроют мусора» на точках, не надо добивать оставшиеся в живых две вены» им кажутся недостаточными. Что-ж, это их право. И я рад за них, если описанные ими истории выздоровления являются правдой. Но есть право и у других, которые ещё не дожили своего пенсионного возраста после «27 лет на наркотиках» и сегодня рады даже при всех этих «но» получать метадон и не кормить мусоров убивая себя.

Тем не менее, вопрос качества ЗТ становится всё более актуальным в регионе, и я надеюсь ЕССВ придаст этому приоритетное значение в своей деятельности.
 Азизбек

Молдова

  Хочу поделиться опытом работы, который мы имеем в Молдове в области предоставления услуг по психосоциальной поддержке для клиентов ЗТ в рамках повышения приверженности к программам по ЗТ и АРВ.
 К сожалению, как и все программы, которые внедрялись по принципу гонки за выполнением количественных индикаторов, а не с точки зрения качества, долгосрочности и последствий, программа ЗТ себя полностью дискредитировала и в первую очередь в глазах самих потребителей. Для рядового потребителя, который мало мальски еще себя уважает, грубо говоря "западло" становится клиентом данной программы. Так как наблюдая за теми, кто находится на программе, он ежедневно видит не особо привлекательную перспективу для себя и все это является следствием постоянного дополнительного употребления либо нелегальных наркотических веществ, либо еще хуже так называемых аптечных наркотиков. Что еще страшнее — это то, что весь этот дополнительный коктейль, который ежедневно в себя вливают 90% клиентов программы, крайне тяжело сказывается на их здоровье и что еще ужаснее, в течение короткого времени настолько уничтожает психику, что многие доходят до "точки не возврата" и это делает невозможным дальнейшее предоставление услуг по психосоциальной поддержке и реабилитации, которые направлены на возвращение человека к жизни и стабильности. Сейчас мы направляем наши усилия на то, чтобы лечение не убивало людей и не превращало их в овощи.

Всему этому свидетельствуют и пресловутые количественные индикаторы, которые показывают резкий спад количества новых клиентов, а точнее их отсутствие. В связи с данной проблемой, которая стала слишком явной, чтобы не обращать на нее внимание, на уровне страны и при участии вовлеченных партнеров (доноров, ЮНОДК) в стране будет проходить сначала оценка внедрения программы,  а потом выработка и применение рекомендаций по улучшению качества внедрения программы ЗТ в Молдове. К сожалению, зачастую, изначально даже хорошие программы, но по причине некачественного внедрения посредством незаинтересованных в этом сторон приобретают не только неэффективный характер и просто спускание денег в песок, но и еще ужаснее то, что жертвами становятся простые люди, которые должны были получить от этой программы улучшение здоровья и повышение качества жизни.
Alexandr Curashov

Украина

Никто не спорит, что трудности в программах ЗПТ есть, но главные, жизненные проблемы программа решает!
— Вывела к медикам одну из самых закрытых групп;
— Дала участникам мотивацию на возвращение в социум;
— Показала направление движения для восстановления семей, поправки здоровья!
— Легализовала пациентов;
— Финансово освободила людей и т.д.
Большинство  регионов имеют, конечно, и свои проблемы, но как показывают исследования, программа ЗПТ,
является на сегодня, единственной, и наиболее эффективной методикой лечения опийной зависимости.
Исследования вывешены на сайте украинского института исследований политики общественного здоровья
и свидетельствуют о безусловном, и весьма многочисленном (как в психологическом, так и в физическом смыслах) прогрессе в состоянии пациентов.
Уже то, что люди, которые десятилетиями не получали и не обращались за медицинской помощью, начали это делать, и вышли в легальную жизнь, будучи в программе ЗПТ, можно считать большим успехом.
У себя в городе я знаю многих пациентов, которые трудятся не только в неправительственных организациях, но и на государство, а также частных лиц.
 Дмитрий Чехов

 Киев

 позволю себе максимально кратко остановиться на 2-х моментах.

1. Почему «всё плохо»
2. Почему именно  решение вопроса ЗПТ должно стать приоритетным

1. На мой взгляд, наиболее точно охарактеризовал первопричину несостоятельности ЗПТ    Азизбек. Действительно, именно информационный дефицит (либо половинчатая информация, как правило, идеализирующая ЗТ ) как среди потенциальных пациентов  и медперсонала, так и «общества в целом», не говоря уже о министерствах, чиновниках, журналистах… сыграло не последнюю роль в происходящем.
  Адвокацию ЗПТ в Украине наиболее удачно обрисовал один из экспертов, сравнив действия с лоббированием заместительных практик на постсоветском пространстве с маневрирующей между вражескими кораблями подводной лодкой. Тихо-тихо, меньше шума…  Меньше споров с пещерным невежеством оппонентов… 
 Не берусь судить, что было бы лучше —  проводить   публичные брифинги, разноформатные обсуждения, тог-шоу с бесконечными поисками компромиссов —  или в раз ускорить процесс, закрепив в правовом пространстве эту самую ЗПТ, пользуясь здравомыслием представителей нестабильной власти, старательно  переоценивая возможности ЗПТ среди «целевых аудиторий», и тем самым приблизить доступность к долгожданному препарату сотни и тысячи наркозависимых, рискующих каждый день умереть от передозов, инфекций, оказаться на нарах…Что-то вроде — пусть хоть кто-то как-то начнет получать лекарство, а уже там, по ходу дела,  всё устаканится…  Или таки следовало сначала  продумать всю цепочку механизма, который будет запущен ради спасения таких же жизней?
 Только вот если во втором случае вероятность дождаться была очень мала, да и всё в руках случая, то в первом случае – хоть кто-нибудь теперь будет отвечать за то что   «по ходу» не вышло, что который год всё никак не устаканивается, а  «процесс пошёл на увеличение», на лекарстве уже сидят тысячи… Правда, вот мрут теперь больше не от передозов, а от невозможности беспрерывного доступа к препарату…  Разумеется, многие  довольствуются  «хотя бы тем, что есть!», но ещё больше становится тех, кто понял, в какой страшный капкан  попали, если ситуация не изменится в ближайшее время. 
Один врач сказал: «Ты даже не представляешь, какая у меня теперь власть. В моих руках наркотик!» Стоит ли расписывать до каких масштабов разрастается  извращенное представление о ЗПТ? Три кита философии Снижения вреда – добровольность, анонимность, конфиденциальность –  утонули под грузом коррупции.  Вы не поверите – существуют наказания лишением препарата, установлены таксы  на «уступить свое место», даже на такие услуги как «освобождение от демонстрации ротовой полости на протяжении недели»…
 Мы боимся болеть. Госпитализация и беспрерывность… Не буду о регионах. Скажу за Киев и свой сайт. Около 200 человек – очередь, помещения нет, ни согреться, ни для консультаций, соцработникам нет рабочих мест, нахождение на территории сайта после получения препарата администрацией расценивается как нарушение! Люди не скрывают агрессии, многим элементарно некуда податься и не с кем общаться, депрессии гасятся употреблением «сверху»…  Только последние пару лет стали возить «жизненно важное лекарство» исключительно в экстренных случаях госпитализации, как то – БСП, роды… Но … за отдельную плату «на бензин». Простуда, грипп, соматические проблемы, не предусматривающие госпитализации  — косят метадонщиков,   подпитывая миф, что метадон = смерть.  Скидываться на похороны стало традицией, в среднем  2 смерти /квартал. А скольким ампутировали ноги – результат многочасовых передвижений с наличием трофических язв за «поддерживающим препаратом» с одного конца мегаполиса в другой. (А каким может быть «конченный наркоман» или как прописано в условиях «имеющий многократные попытки лечения»?) Из разговора с оппонентом: «Теперь, благодаря вашей зпт,  наркоман едёт разбрызгивая в маршрутке своим туберкулезным кашлем заразу…». Да что там пациенты, известны случаи заболеваний ТБ среди медперсонала ЗТ…  Пациенты скрывают свои болячки, боясь лишиться метадона (но  ведь никто не предупредил, что кроме метадона их теперь, спустя год-другой н и к а к о й опиат не возьмёт, и теперь только «мёд» и только «мёд»). Никто не посчитал нужным сделать главный акцент на том, что как минимум для половины пациентов — МЗТ  станет уделом  ПОЖИЗНЕННОГО обеспечения метадоном.  Пожизненная привязка к месту и времени… Ну и как, как  20-ти летние мальчишки  сегодня могут отказаться, будучи в компульсивном состоянии, от предложения бесплатного «облегчения», если даже за разовую дозу они готовы на что угодно? Кто-нибудь им это разжевал до того как? А кто-то отговаривает их при приёме на программу?  Разумеется, нет. Как-никак, цель достигнута – ЗПТ в стране есть! Теперь ей нужны индикаторы.

2. ЗПТ – это не легализация наркотиков. Это легализация людей, чья жизнь зависит от наркотиков. Почему в философии Снижения вреда  именно ЗПТ является ключевой фазой? Что, как ни ЗПТ даёт возможность выйти из тени огромному количеству граждан, чья гражданская пассивность на протяжении многих лет была  выгодна государству? Где, как ни на сайтах – пунктах приёма ЗПТ – концентрируются многочисленные сообщества, не только повязанные общей проблемой наркозависмости, но и общностью взглядов на нарко- политику? Политику. И чем качественнее программа, включающая непременный механизм предоставления услуг медицинских и социально-правовых,  тем большая вероятность проявления  активности в рядах пациентов, в том числе и гражданская. На мой взгляд, именно последняя опция представляет большую опасность для государства, которое меньше всего заинтересовано в формировании гражданских сообществ. Особенно ярко это проявляется в России, где программ ЗПТ боятся больше чумы, а с учетом политических экспрессий – никто не даст гарантий, что если не принять меры, то уже в ближайшее время украинский вариант ЗПТ не превратится в этакий инструмент направленного очищения «общества в целом». Это не пустой трёп. Последнюю версию ЗПТ по-украински  преподнесенную в виде Законопроекта Приказа МОЗ № 200, удалось отозвать на «доработку» только благодаря совместным усилиям НГО. Не знаю, что и кем там будет «доработано», но в предложенном варианте не осталось даже упоминания о концептуальности ЗПТ, ни слова о фундаментальных принципах идеологии, в рамках которой собственно только и возможно полноценное лечение – Снижения вреда от инъекционных наркотиков.
Павел Куцев
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

 И   что не вошло в рассылку
И ещё. В отличие от большинства стран постСНГ в Украине изначально был введен препарат бупренорфин. Никто не думал раньше и, к сожалению, не желает согласиться теперь, что употребление противоположных по формакокинетике препаратов создает и противоположные психосоциальные портреты их потребителей. Если бупренорфин позволяет 3-х-4-х разовое появление на сайте (в неделю), что существенно расширяет спектр возможностей,  то метадоновые зависимые не могут позволить себе даже одного выходного. Если частичный агонист Б в случае его отсутствия прекрасно заменяется любым опиатом (в частности, при недомогании пациенты Б могут позволить себе относительно безболезненно пропустить день терапии), то при стабильной метадоновой зависимости подобное нереально. Согласно данным сравнительного анализа * по влиянию на организм пациентов Б и М, когнитивные функции мозга пациентов метадоновых программ в значительной степени рознятся от аналогичных среди пациентов Б, и близки к потребителям героина (заторможенность, слабость, пассивность), в то время, как большинство опций связанных с работоспособностью у потребителей Б почти не отличаются от представителей «нормальной группы», также принимающей участие в проведённых исследованиях. Более того, кроме признаний самих пациентов обоих групп, достаточно визуального наблюдения чтобы признать эту разницу очевидной.
  Есть и другие, не менее значимые причины, замалчивание которых вряд ли будет полезным. Период становления ЗПТ в  Украине ознаменовался формированием новых общественных институций – пациентских сообществ. Не удивительно, что миссию защищать и отстаивать интересы пациентов  доноры доверили самым «инициативным» — пациентам Б. Несмотря на очевидность большой разницы, где кроме обозначенных моментов огромную пропасть составляет сам контекст мотиваций, упрямо игнорируется стратегия дальнейшей консолидации сообщества по принципу паритетности, что не только негативно сказывается на мобилизации усилий, но и ведёт к расколу сообщества.

• Вестник психоневрологии т18  вып 2(63) Харьков 2010

Стоит ли удивляться, если «всеукраинство мнений» сообщества пациентов, зачатого, как водится, искусственно «в рамках грантового соглашения», до селе простирается в масштабах мотиваций персонала одной отдельно взятой организации, де факто взвалившей на себя и руководящую и исполнительскую функции. А мнения "своих" просто не могут противостоять «общепринятым», которые, как ни крути, но уже сводится к классическому –  «всё хорошо прекрасная маркиза». Типа, нну-у, есть, конечно, "у нас" отдельные недостатки на местах, но в общем и целом… "Тысячи людей выведены из тени!" — воистину…  Да и кто сможет оспорить успешность ЗПТ или усомниться в качестве, если аж 24 пациента Б в месте дислокации упомянутой структуры давно живет в евро-условиях, ограничив своё появление на сайтах до 3 раз месяц. Мо-лод-цы, вот что значит можем, если захотим! В общем, есть у нас и что показать, если шо. И чем крыть "если шо…".
 Да только вот это «если шо» мало волнует, что Б и М абсолютно разные вещи! И как нельзя смешивать сами препараты М и Б, так и нельзя смешивать достижения и просчеты, рапортуя миру о "ЗПТ в целом»…и нельзя смешивать образы жизней людей зависимых от разных препаратов, смешивать проблемы и .. даже пути их решения в очень многом разные! Да что там — на волне скоропостижности успехов появился новый, доселе невиданный феномен ЗПТ по-украински — развивается плеяда …"профессиональных пациентов"!
 Самое время вспомнить о полипах…=)) Но лучше в другой раз (всенепременно)  
  Кто-то настырно нажимает на "мобилизацию пациентов". Куда? Кого бить будем? Чем и с кем? О какой мобилизации и каких пациентов идёт речь, если даже на официальных источниках (читай отчетах) можно прочесть о создании очередной "инициативной группы" в пункте Х, но имена активистов и даже место события "мы умышленно (!) не называем чтобы не навредить людям, которых могут  отчислить из программы" (!!! ) Вот те раз! И такими безымянными "инициативными группами "(силище!!")  сегодня полнится, пардон, мобилизируется "сообщество". Всё логично — с подводной лодки в партизаны.=)) Дело за малым — шифровки, явки..=))  Да ладно, мож, я и пропустил что…Но разве у меня (или у кого-то другого столь дотошного) есть вообще какая-то  возможность хотя бы что-то почерпнуть о "приложенных усилиях"? Откель черпать? (Это только на ФАР можно узнать всё про всё обо всем обо всех —  вплоть до центов потраченных на проделанную работу!)…Так то Раша, им там терять нечего =)) 
  О какой консолидации можно вести речь, если численность Б на протяжении 8 лет остается константой — 800, а "сообщество" метадонщиков  формируется по принципу "Даёшь 20 000! НАБИРАЙТЕ ВСЕХ ПОДРЯД!"
  Из почти 6000 душ, прочувствовавших все прелести метадонового лечения, каждый второй проклинает день, когда "попал в эту гребанную программу" и жаждет перевода на Б, как первого шага на пути решения проблем, скопившихся за годы пребывания на метадоне в условиях Украинских реалий, которые с каждым годом развеивают туман вокруг истинного положения пациентов метадоновых сайтов.  

  Да, хреново дело…
mazay